درمان زخم های فشاری

تهیه و گردآوری کننده : سرکار خانم اعظم فرمانی پرستار بخش CCU بیمارستان شهید دکتر چمران شهرستان کنگاور

درمان زخم های فشاری

عوامل متعددی در بروز زخم فشاری دخیل هستند مثل:

بی حرکتی و متعاقب آن ایجاد فشار بر پوست و سایش آن .

پیشگیری همواره بهتر از درمان  است

توجه وی‍ژه به بیماران بی حرکت و تغییر وضعییت بدنی و استفاده از تجهیزات کم کننده فشار ,     تشک های مخصوص اهمیت حیاتی دارد 

زمانی در درمان موفق هستیم که : 

عامل ایجادکننده را برطرف و همزمان به درمان عوارض ایجاد شده بپردازیم .

انتخاب پانسمان مناسب در کنار سایر درمانها اهمیت ویژه ای دارد

پانسمان و انواع آن

انسان ها همواره در جستجوی مرهمی برای درمان بهینه زخم بوده اند و در این راه ضمادها و ترکیبات گوناگونی را آزموده اند.

در مصر باستان استفاده از ترکیبات با منشا طبیعی (چربی حیوانات-عسل – و الیاف گیاهان )در سایر مناطق استفاده از ( برگ درختان – گل وخاشاک – الیاف پارچه – ترکیبات صناعی ) که گاه غیر موثر و گاهی سمی و کشنده بوده است.

برخلاف عقیده رایج در خصوص خشک نگه داشتن زخم برای التیام سریعتر دکتر وینتر در سال 1962 اثبات کرد که التیام و ترمیم زخم زمانی که از یک پانسمان نگه دارنده مرطوب استفاده می شود (محیط مرطوب)بسیار سریعتر از زمانی است که زخم در معرض هوا خشک شود.

و این عقیده توسط سایر تحقیقات بارها تایید شد

و امروزه یک اصل بدیهی است

پانسمان ایده آل

پانسمان ماده ایست که مستقیما در تماس با سطح زخم قرار می گیرد

یک پانسمان باید به نحوی طراحی گردد که برای مراحل مختلف  درمان زخم مناسب باشد 

ویژگی های پانسمان ایده آل:

بهترین شرایط را برای التیام زخم فراهم سازد 

زیرپانسمان محیط مرطوب حفظ شود   

-اجازه تبادل گازهایی مانند اکسیژن و دی اکسید کربن و بخار آب را بدهد 

حرارت مناسب را حفظ نماید

-نسبت به میکروارگانیسم ها نفوذپذیر باشد 

در زخم ذرات ریز و باقیمانده به جای نگذارد

به زخم نچسبند

استفاده از آنها سالم و بی خطر باشد  

برای بیمار قابل قبول باشد

ظرفیت جذب بالایی داشته باشد

مقرون به صرفه باشد

مشاهده و بررسی زخم با وجود آن ساده باشد

زخم را از آسیب مکانیکی محافظت کند

خواص و ویژگیهای خود را بطور ثابت حفظ کند

قابل احتراق نباشد

قابل استریل شدن باشد

نیاز به تعویض مکرر نداشته باشد   

پانسمان های سنتی  (Traditional Dressing

گاز و پنبه

گاز وازلینه

گاز آغشته به دارو ( سیلور سولفا دیازین)

آنتی سپتیک ها  ( اسید استیک و هیپوکلریت )

فراورده های حاوی ستریمید ( ساولن)

عسل- ترکیبات حاوی فنی توئین وحتی شربت آلومینوم و...

فنی توئین از ترکیباتی است که بطور سیستمیک در بیماران مبتلا به عوارض سیستم عصبی مرکزی استفاده می شود ویکی ازعوارض آن ایجاد هیپرپلازی خصوصا درلثه این بیماران است.

تجویز موضعی آن درد وسوزش ایجاد می کند.  طبیعی است که این فرآورده محیط مرطوب برای التیام زخم ایجادنکرده وتشکیل بافت کلوئید واسکار هیپرتروفیک دربیمارانی که با این محصول مداوا شده اند گرازش شده است.

دربین متخصصین درمان زخم عقیده ای رایج است که

می گویند:

آنچه را در چشم خود نمی ریزید بر روی زخم نیز نریزید

(Modern dressing )  پانسمان های مدرن

) Films or Transparent dressing ) فیلم یا پانسمان های شفاف .1

)Hydrogelsهیدروژل ها (.2

(Alginates)3.آلژینات ها

)Foams4.فوم ها (

)Hydrocolloids5.هیدروکلویید ها(

پانسمان های شفاف بصورت ورقه ای شکل وقابل انعطاف بوده ومعمولا در یک طرف چسبدار هستند.

ترکیبات مشترک آنها شامل پلی اورتان ترکیبات کوپلیمر وعناصراکریلیک بعنوان چسب می باشند.

لایه پلی اورتان ماده ای با حساسیت زایی بسیار کم است. این پانسمان ها بخار و گازها را عبور می دهند و نسبت به مایعات نفوذ ناپذیرند.

پانسمان های شفاف برای زخم های نسبتا کم عمق مانند محل اهدای پوست زخم های جراحی ویا بعنوان پانسمان ثانویه بر روی سایر پانسمان ها استفاده می شوند. ازاین پانسمان ها می توان برای پیشگیری از ایجاد وپیشرفت زخم بستر در مناطقی از پوست که در معرض فشار وسایش قرار دارند استفاده نمود.

عواملی مانند میزان نفوذپذیری به بخار- ضخامت- راحتی- قابلیت ارتجاعی وسهولت مصرف وقیمت در انتخاب نوع فرآورده دخیل هستند.این پانسمان ها در اشکال واندازه های مختلف موجود هستند.

هیدروژل ها    Hydrogels

هیدروژل ها به دو شکل صفحه ای وژل بدون شکل موجود هستند. این پانسمان ها درخود مقدار زیادی آب دارند که به همراه شبکه پلیمری تشکیل ژل

 می دهند. مثلا ژل کامفیل درخود90 درصد آب دارد.

این پانسمان ها می توانند به زخم رطوبت داده ودرصورت زیاد بودن ترشحات زخم حتی رطوبت گیری کنند. معمولا در لمس خنک هستند ومیتوانند درد بیمار را کاهش دهند. این پانسمان ها چون سطح زخم را خنک می کنند ایزولاسیون حرارتی را انجام نمی دهند. اگرچه هیدروژل ها را می توان دراغلب زخم هایی که ترشح کم تا متوسط دارند استفاده نمود اما معمولا بهترین نتیجه را در زخم هایی که نکروز ویا بافت  زرد وفیبرینی دارند نشان می دهند چرا که دبریدمان اتولیتیک را تسهیل می کنند. هیدروژل ها نیاز به پانسمان ثانویه مانند یک پانسمان شفاف یا گاز دارند.

 آلژینات ها     Alginates

این پانسمان ها از جلبک های دریایی گرفته می شوند که مدت ها توسط دریانوردان بعنوان پانسمان زخم استفاده می شدند. به دو صورت ورقه ای و رشته ای وجود دارند که به عنوان مثال می توان پانسمان سیسورب ورقه ای وپر کننده رشته ای کامفیل را نام ببرد.

ترکیب این پانسمان ها شامل :  )آلژینات کلسیم(نمک غیرمحلول آلژینیک اسید)آلژینات سدیم  (نمک قابل حل آلژینیک اسید می باشد.

این ژل با سطح زخم در تماس است ومحیط مرطوب را برای زخم فراهم آورده وهنگام برداشتن پانسمان براحتی وبدون درد جدا می شود.

این پانسمان ها می توانند تا 20برابر وزن خود ترشحات را جذب نمایند. انواع آلژینات در زخم های تمام یا نیمه ضخامت با ترشح متوسط تا زیاد استفاده می شوند ودر زخم های حفره ای وتونل دار- عفونی وغیر عفونی مرطوب  میتوان آنها را به کار برد.

فوم ها     Foams

پانسمان هایی صفحه ای شکل با ضخامت های مختلف بوده وممکن است در یک سمت با یک لایه فیلم شفاف چسبدار پوشانده شده باشند. ترکیبات مختلفی همچون پلی اورتان ومواد اکریلیک وعناصر فوق جاذب درآنها به کار می رود. از جمله آنها می توان به پانسمان بیاتین کامفیل اشاره نمود.

فوم ها را با توجه به قدرت جذب بالا دراغلب زخم های پر ترشح به ویژه در مرحله گرانولا سیون می توان استفاده نمود.

 هیدروکلوییدها      Hydrocolloids

پانسمان های هیدروکلوییدهرروز رواج بیشتری یافته وانواع مختلفی ازآنها تولید وبه بازارعرضه می شود. 

این پانسمان ها اکثر ویژگیهای یک پانسمان ایده آل را دارند. قیمت آنها معقول است ونیاز به پانسمان ثانویه ندارند.

ترکیبات مختلف ومتفاوتی برای ساخت آنها استفاده می شود.

این پانسمان هادراندازه وفرم های مختلف مانند ورقه ای =پودر- خمیر وسایر انواع تولید شده اند. وبعنوان نمونه می توان به پانسمان های مربعی -ضربدری -مثلثی -ضدفشار- شفاف- خمیروپودرکامفیل اشاره نمود.

انواع ورقه ای آنها مانند پانسمان های شفاف نسبت به آب میکروارگانیسم ها نفوذ ناپذیرنداما گازها وبخار آب راازخود عبورمی دهند. درتماس با ترشحات زخم درزیر پانسمان ژلی تشکیل می شود که شیری رنگ بوده ظاهری شبیه چرک با بویی قوی دارد. پرستار وبیمار باید ازاین مسئله آگاه باشند چرا که ممکن است آنرا با عفونت اشتباه بگیرند

لارو درمانی

لاروهای L.sericata که گویی برای درمان زخم‌ها خلق شده‌اند، تنها از قسمتهای نکروزه و عفونی زخم تغذیه می‌کنند و هر گز به قسمتهای زنده حمله نمی‌کنند.

تیمی از محققان کشورمان شامل  یک پزشک ارتوپد، دو حشره‌شناس و یک زیست‌شناس پس از ماه‌ها مطالعه و تحقیق و بررسی این تکنیک در حیوانات، مرحله بالینی این روش را از دی ماه 83 در بیمارستان بقیه الله اعظم «عج» تهران آغاز کرده‌اند و تاکنون 19 مورد لارودرمانی انجام داده‌اند که به گفته آنها در 15 بیمار به بهبود کامل منجر شده و چهار نفر دیگر رو به بهبود می‌باشند.

دکتر عباس میراب زاده، متخصص حشره شناس این تیم در گفت‌وگو با خبرنگار «پژوهشی» خبرگزاری دانشجویان ایران (ایسنا) با بیان این که ایران بیست و یکمین کشوری است که به این تکنیک درمانی دست یافته است، در مورد کاربردهای این روش گفت: تکنیک لارودرمانی در درمان زخم‌های و عفونت‌های شدید از جمله زخم پای دیابتی و زخمهای بستر کاربرد دارد. علاوه بر این، روش لارودرمانی برای مقابله با کفگیرک، Carbuncle، زخم‌های پوستی، زخم‌های سرطانی، عفونت استخوان و زخم‌های حاصل از سوختگی و قانقاریا استفاده می‌شود.

وی خاطرنشان کرد: استفاده از لارو مگس‌ها در درمان زخم‌ها سابقه طولانی دارد. قرن‌ها قبل اقوامی در استرالیا، برمه و قوم مایاها در آمریکای جنوبی از لارو درمانی استفاده می‌کرده‌اند. از قرن شانزدهم میلادی به بعد پزشکان مختلف در جبهه‌های جنگ تاثیر لارو مگس در درمان زخم‌ها را در سال‌های 1556، 1827، 1860 و 1920 گزارش کردند.

دکتر میراب زاده در خصوص مزایای این روش گفت: در این روش نیازی به استفاده از آنتی بیوتیک، جراحی، بستری شدن در بیمارستان، بیهوشی و صرف هزینه‌های گزاف نمی‌باشد و تمام مراحل به راحتی در منزل قابل استفاده است.

وی تصریح کرد: در این روش، ابتدا تخم مگسها به وسیله مواد ضدعفونی خاص ضد عفونی می‌شود و تخمهای ضد عفونی شده پس از ارزیابی کیفی جهت اطمینان از استریل بودن بر روی زخم عفونی قرار داده می‌شود.

قبلا افرادی که به زخم پای دیابتی مبتلاء می‌شدند در بیمارستان بستری و تحت اعمال جراحی مختلف جهت پاکسازی زخمها از عفونت و آلودگی قرار می‌گرفتند که هزینه زیادی را چه از لحاظ بستری و چه اتاق عمل متحمل می‌شدند در حالی که با استفاده از این روش بیماران دیابتی طی یک ماه تا حداکثر 4 ماه و در بیماران غیر دیابتی از سه روز تا حداکثر 9 روز طول می‌کشد.

میراب زاده درباره خصوصیات این لاروها که باعث درمان سریع زخمها و عفونتها می شود، گفت: در بزاق لاروها آنتی بیوتیک Allantoin وجود دارد که روی طیف وسیعی از باکتری ها مؤثر است، لاروها همچنین آمونیاک تولید می‌کنند که خاصیت میکروب‌کشی بالایی دارد و همچنین pH زخم را به حدود 5/8 8- می‌رساند که در این pH‌ کلونیزه شدن باکتری‌ها دچار مشکل شده و بهبود زخم تسریع می‌شود.

در قسمت سر لاروها نیز موهای نوک تیز و فراوانی وجود دارد که بر خورد فیزیکی آن با میکروبها سبب نابودی قسمت قابل توجهی از آنها می‌شود، لاروها موادی شبیه اینترولوکین 6 هم ترشح می‌کنند که سبب تسریع در بهبودی زخم و به وجود آوردن فیبروبلاستها می‌شوند.

وی افزود: لاروها همچنین با جنب و جوش و حرکات فراوان خود در زخم که ماساژ خفیفی به آن می‌دهند، سبب خون رسانی بیشتر به محل زخم می‌شود. اشعه ایکس کوچکترین تاثیری روی لاروها ندارد و فعالیت لاروها لحظه به لحظه زخم را کوچکتر می‌کنند در حالی که با روش جراحی به علت این که همراه با برداشتن قسمت عفونی و نکروزه، قسمتی از بافت سالم هم توسط جراح برداشته می‌شود زخم بزرگتر می‌شود.

از نکاتی که ذکر شده می توان نتیجه گرفت که پانسمان تنها یک پوشش برای زخم نیست بلکه به نظر بسیاری از متخصصین و آگاهان یک عامل درمانی است و باید درانتخاب و کاربرد آن دقت عمل بیشتری بکار برده شود.

درمان زخم فقط محدود به انجام پانسمان توسط پزشک و پرستار نمی باشد بلکه نیازمند تعامل و همکاری تمامی افراد تیم درمان و همچنین خانواده مددجو است.

اگر چه ریشه کنی زخم بستر امری بعید به نظر می رسد اما با مراقبت پرستاری ماهرانه و پیشگیری و درمان صحیح و علمی بیمار میتوان گام بزرگی در این راستا برداشت